■ 의료법시행규칙 [별지 제9호의2서식] 〈개정 2014. 8. 6〉
진료기록 열람 및 사본발급 동의서
환자 본인	성 명			연락처
	생 년 월 일 (외국인등록번호)
	주 소
신청인	성 명		환자와의 관계
	생 년 월 일 (외국인등록번호)				연락처
	주 소
열람 및 사본 발급 범위	열람하고자하는 내용 및 사유
	사본발급 받고자 하는 내용 및 사유
본인(또는 법정대리인)은 상기 신청인( )이 「의료법」 제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다. 년 월 일 본인(또는 법정대리인) (자필서명)
비고: 환자 본인이 만 14세 미만의 경우에는 법정대리인이 작성합니다.