협력병원		□ 진료 □ 검사		의뢰서			의 료 법 인 대 우 병 원 대우의료재단 진료의뢰센터 : 055)680-8272 응 급 실 : 055)680-8123 팩 스 : 055)680-8273
수 진 자 인 적 사항	성 명				주민등록번호
	주 소
	전화번호				휴대폰번호
상 병 명
검사 예약	□ MRI □ C-T □ EMG □ 기타
수진자 상태 및 의뢰내용
	년 월 일 의뢰합니다.
	※ 의료급여(의료보호)대상자는 1차 진료기관(의원급)에서 발급된 진료의뢰서를 지참하셔야 의료급여가 적용됩니다.
대 우 병 원	해당 진료과					지정 의사명
	진 료 일 시		년 월 일			진 료 구 분			󠀒외래 󠀒입원 󠀒응급실
진료결과 회신 희망 여부			󠀒 필요 󠀒 불필요 󠀒 진료 후 환자 회송 요망 진료결과회신은 환자의 진료정보와 인권보호를 위해 환자나 보호자의 동의시 제공되오니 회신필요시 환자정보 공개동의서 작성을 요합니다.
진료에 대한 환자 정보 공개 동의서
본인은 대우병원에서 진료 받은 진료정보가 치료목적에 한하여 의뢰의사에게 제공 되는 것에 동의합니다.(진료정보 : 진단명, 검사결과 및 영상, 투약내용, 치료계획 등) 󠀒 동의함 󠀒 동의하지 않음 20 년 월 일 주민등록번호 : 본인(대리인) (서명) (관계 : )

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